Registros medicos: Instrucciónes para autorización de acceso

Expediente Médico: Formulario de Autorización Para Divulgación de Información

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

 

Identificación del Paciente:Éste es un campo requerido. Ésta sección es para información del paciente. Por favor llénela en su totalidad.

Persona Autorizada para Recibir Información:Éste es un campo requerido. Indique en este espacio quien quiere usted que reciba la información.

Fechas de atención médica que usted quiere divulgar:
Éste es un campo obligatorio. En ésta sección, usted debe indicar las fechas que quiere divulgar. Ésta área puede ser generalizada como de mes/año a mes/año pero debe terminar con una fecha indicada.

Motivo de la Petición:
Éste es un campo requerido. En éste campo, usted puede indicar “otro” si ninguna de las opciones es aplicable.

Tipo de información para ser divulgada:
Éste es un campo requerido. Por favor indique que tipo de información usted quiere que se divulgue. Aquí hay una línea indicando “otro” para cualquier información que no esté mencionada.

Límite de Tiempo y Derecho Para Revocar la Autorización:
Éste es un espacio en donde usted puede indicar una fecha ó evento para la expiración de la autorización. Si usted no indica la fecha ó evento, está automáticamente caducará en 180 días a partir de la fecha en que fue firmada. Éste espacio también contiene una declaración de capacidad pero no se requiere una respuesta.

Divulgación de historial de Abuso de Drogas y/ó Alcohol,  Psiquiátrico y/ó VIH/SIDA:
No indique nada si ésta área no es aplicable a usted. (Sin embargo, si es que llegase haber UNA mención de esto en el expediente, ésta no será divulgada.)

USTED DEBE INICIALAR LA RESPUESTA O LA AUTORIZACION COMPLETA YA NO TENDRA VALIDEZ.

Re-Divulgación:Éste es una declaración requerida pero no es necesario una respuesta.

Firma del Paciente ó Representante Personal Quien Puede Pedir Divulgación:Éste campo debe ser firmado por el paciente ó un comprobante de autorización para firmar deberá ser adjunta (eje: Certificado de Defunción con el nombre del signatario en éste como un familiar directo, poder notarial  para la atención médica con la declaración del médico indicando la incapacidad del paciente para firmar, ó una orden judicial otorgando custodia).

Parentesco (si no es el paciente):Éste es un campo requerido para el parentesco del signatario (eje: POA, padre (si el paciente es menor de 18). Una madrastra, abuela(o) etc. NO PUEDE firmar una autorización de historial médico a menos que estos sean ordenados por el tribunal como guardián.

Fecha:
Éste es un campo requerido. Ésta es la fecha cuando el paciente firma el formulario.

NOTA: LA INFORMACIÓN DEBAJO DE LA LÍNEA DE PARENTESCO Y FECHA ES PARA  USO ADMINISTRATIVO SOLAMENTE